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Glaucome

Traitement Médical

Lorsque nous diagnostiquons un glaucome sur un patient, le seul facteur de risque modifiable est la pression intraoculaire. Diminuer la pression intraoculaire à des limites cible nous permet, dans la majorité des cas de ralentir, et même d'arrêter la progression de cette pathologie.

Dans cette entreprise, la première action est le traitement médical topique, c'est à dire des gouttes. Il existe différentes familles et protocoles mais nous pouvons les classer en deux catégories :

  • Monothérapie : on applique un seul médicament, c'est le traitement de première ligne des glaucomes avec des pressions qui ne sont pas excessivement élevées lors du diagnostic. Les produits les plus largement utilisés dans ce cas sont les bêtabloquants et les analogues des prostaglandines. Les premiers réduisent la production de l'humeur aqueuse produite par l’œil (ils “ferment le robinet”) et les seconds augmentent le drainage de l'humeur aqueuse par la voie épi-sclérale, une voie alternative à l'angle irido-cornéen qui permet des diminutions importantes.
  • Thérapie combinée : on applique plus d'un médicament dans le même collyre. Habituellement on combine un bêtabloquant avec un autre principe actif, qu'ils soient analogues aux prostaglandines, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, alpha agonistes,,, On les utilise surtout quand on n'a pas obtenu une PIO cible souhaitée avec la monothérapie isolée ou s’il se présente une intolérance aux principes actifs séparément.

La tendance actuelle est l'utilisation de collyres en unidoses et sans conservateurs afin de préserver la surface externe de l’œil et ne pas créer d'intolérances indésirables, car ce sont des traitements chroniques et l'une des causes les plus fréquentes d'un mauvais respect du traitement prescrit est la présence de réactions contraires à celui-ci, provoquées habituellement par les conservateurs ABAK (chlorure de benzalkonium) des collyres.

 

Traitement au Laser

Le traitement au laser du glaucome est largement étendu. Nous utilisons principalement deux modalités, iridectomie et la trabéculoplastie.

  1. L'Iridectomie: consiste à réaliser un orifice dans la partie supérieure de l'iris au moyen d'un laser YAG qui permettra la communication entre les chambres antérieures et postérieures de l’œil. Cet orifice nous permet d'avoir une valve d'échappement de l'humeur aqueuse dans les cas de glaucomes aigus avec angle fermé et blocages pupillaires, typiques des patients avec des chambres très étroites, présentant de fortes hypermétropies et des cataractes très avancées. C'est un procédé sûr, qui est réalisé en ambulatoire avec anesthésie topique, et qui demande pour cela le myosis (rétrécir la pupille), ce qui fait que le jour de l'intervention le patient peut noter que sa vision est légèrement trouble.
  2. La trabéculoplastie: elle consiste à appliquer le laser sur la zone anatomique de l'angle irido-cornéen, plus précisément sur la zone pigmentée du trabéculum. Elle est indiquée pour des patients qui ne tolèrent pas correctement le traitement médical avec des gouttes, en préalable à l'évaluation d'une intervention chirurgicale et surtout pour des patients ayant des glaucomes pigmentaires et pseudo-exfoliatifs, qui sont obstrués par du matériau extracellulaire dans la zone anatomique pré-trabéculaire. 
  • Il existe deux types de lasers au moment de réaliser ce processus :

-Laser ALT (Argon Laser Trabéculoplastie) : Il consiste à réaliser de petites brûlures dans le trabéculum afin d'étirer les fibres et réduire la résistance au passage du flux à ce niveau. On traite habituellement 180 degrés oculaires, pour réserver le reste au cas où une nouvelle intervention serait nécessaire. C'est un processus sûr, simple et ambulatoire. 

- Laser SLT (Trabéculoplastie Laser Sélective) : Il s'agit d'un autre type de laser oculaire avec un seuil inférieur, qui permet d'effectuer la même chose que le précédent sans produire de brûlures visibles, donc de dommage tissulaire. Ce procédé est réalisé en suivant le même protocole que le précédent, mais parfois la répétition de plusieurs traitements est nécessaire pour obtenir une tension cible acceptable, car avec le temps il semble perdre de l'efficacité.

 

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du glaucome a beaucoup évolué ces dernières années. L'objectif fondamental de toute intervention sur le glaucome est de réduire suffisamment la pression intraoculaire pour produire un ralentissement, et même un frein définitif, à la perte de fibres nerveuses du nerf optique, qui provoqueraient en conséquence une perte progressive du champ visuel.

Nous classons le traitement chirurgical du glaucome en deux groupes :

  • Chirurgie perforante :

 

Valves (Ahmed et Molteno) :ce sont des réservoirs externes qui sont indiqués dans des cas très réfractaires comme des glaucomes néovasculaires. C'est une technique simple et utile, qui apporte une tension stable dans des cas qui par leur complexité et leur évolution, demandent un niveau de plus que les techniques conventionnelles.

  • Chirurgie non perforante:

Dans cette technique chirurgicale on réalise une fistule, c'est à dire qu'il n'y a pas de solution de continuité entre les parties interne et externe de l’œil. Entre elles on laisse une couche tissulaire (on la respecte) membrane de Descemet qui permet le flux à travers elle. Le grand avantage de cette technique est la faible fréquence de complications intraoculaires, comme des infections, de l'hypotonie oculaire, des saignements etc. Elle requiert une habileté technique majeure et l'utilisation d'antimétabolites comme la mitomycine C et des implants supra-choroïdiens de collagène (SK Gel, Esnoper...) pour maintenir un lac scléral correct qui garde la tension oculaire basse.

Toutes ces techniques chirurgicales se réalisent en régime ambulatoire.

L'anesthésie le plus fréquemment utilisée est la péri-bulbaire, pour que le patient ne sente rien pendant l'intervention, bien que parfois (surtout avec les techniques MIGS) elle puisse se réaliser seulement avec des gouttes. 

Dans la majorité des cas, la réalisation de la chirurgie de la cataracte en même temps est recommandable, ce qui est connu comme chirurgie combinée.

Questions fréquentes sur le glaucome

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