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Tratamiento Médico

Cuando diagnosticamos a un paciente de glaucoma, el único factor de riesgo modificable es la presión intraocular. Disminuir la presión intraocular a límites diana nos permite en la mayoría de los casos ralentizar, e incluso detener, la progresión de esta patología.

En esta tarea, la actuación inicial es el tratamiento con medicación tópica, es decir, con gotas. Existen diferentes familias y protocolos, pero podemos dividirlos en dos:

  • Monoterapia: sólo se aplica un medicamento, es el tratamiento de primera línea en glaucomas con presiones no excesivamente altas a su diagnóstico. Los fármacos más ampliamente utilizados en este caso son los betabloqueantes y los análogos de la prostaglandinas. Los primeros reducen la producción del humor acuoso producido por el ojo (“cierran el grifo”) y los segundos aumentan el drenaje del humor acuoso por la vía epiescleral, una vía alternativa al ángulo irido corneal que permite disminuciones importantes.
  • Terapia combinada: se aplica más de un medicamento en el mismo colirio. Habitualmente se combina un betabloqueante con otro principio activo, ya sean análogos de las protaglandinadas, inhibidores de la anhidrasa carbónica, alfa agonistas... Se utilizan sobre todo cuando con la monoterapia aislada no se ha conseguido una PIO objetivo deseada, o se presenta intolerancia a los principios activos por separado.

La tendencia actual es la utilización de colirios en monodosis y libres de conservantes con el fin de preservar la superficie externa del ojo y no crear intolerancias no deseadas, ya que son tratamientos crónicos y una de las causas más frecuentes del mal cumplimiento del tratamiento prescrito es la presencia de reacciones adversas a éste, provocadas habitualmente por los conservantes ABAK (cloruro de benzalconio) de los colirios.

 

Tratamiento Láser

El tratamiento láser en el glaucoma está ampliamente extendido. Utilizamos principalmente dos modalidades, la iridotomía y la trabeculoplastia.

  1. La iridotomía: consiste en realizar mediante un láser YAG un orificio en la parte superior del iris que permite una comunicación entre la cámara anterior y posterior del ojo. Este orificio nos permite una válvula de escape del humor acuoso en casos de glaucomas agudos de ángulo cerrado y bloqueos pupilares, típicos de pacientes con cámaras muy estrechas, hipermétropes fuertes y cataratas muy maduras. Es un procedimiento seguro, que se realiza de forma ambulatoria con anestesia tópica, y que requiere para ello la miosis (hacer la pupila más pequeña), por lo que el mismo día del procedimiento el paciente puede notar la visión levemente borrosa.
  2. La trabeculoplastia: consiste en la aplicación de láser en la zona anatómica del ángulo iridocorneal, más concretamente en la zona pigmentada del trabéculum. Está indicado en pacientes que no toleren correctamente el tratamiento médico con gotas, como un paso previo a la valoración de una intervención quirúrgica y sobre todo en pacientes con glaucomas pigmentarios y pseudo exfoliativos, que tienen una obstrucción por material extracelular en el área anatómica pre trabecular. 
  • Existen dos tipos de láseres a la hora de realizar este procedimiento:

- Láser ALT (Trabeculoplastia Láser Argón): consiste en realizar pequeñas quemaduras en el trabéculum con el fin de estirar las fibras y reducir la resistencia del paso de flujo a ése nivel. Habitualmente se tratan 180 grados oculares, para reservar el resto por si es necesario una reintervención. Es un procedimiento seguro, sencillo y ambulatorio. 

- Láser SLT (Trabeculoplastia Selectiva): se trata de otro tipo de láser ocular con un umbral inferior, que permite realizar la misma función que el anterior sin producir quemaduras visibles, por lo tanto daño tisular. Este procedimiento se realiza con el mismo protocolo que el anterior, pero en ocasiones son necesarios tratamientos repetidos para conseguir una tensión diana aceptable, ya que con el tiempo parece ir perdiendo eficacia.

 

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del glaucoma ha evolucionado mucho en los últimos años. El objetivo fundamental de cualquier intervención en el glaucoma es reducir la presión intraocular lo suficiente como para producir una ralentización, e incluso el freno definitivo, a la pérdida de fibras nerviosas del nervio óptico, que secundariamente provocan una pérdida progresiva del campo visual.

Clasificamos el tratamiento quirúrgico del glaucoma en dos grandes grupos:

  • Cirugía perforante:

En esta técnica se produce una fístula o conexión ente la parte interna del ojo (cámara anterior) y el espacio subconjuntival, epiescleral o supracoroideo, produciendo por ello una reducción o flujo de la presión del ojo en esa dirección: vía drenaje venosa epiescleral y torrente venoso circulatorio. Este grupo produce una reducción muy significativa de la tensión intraocular. Encontramos diferentes técnicas:

        - Trabeculectomía

        - Trabeculectomía con implante express: modificación de la anterior que reduce la posibilidad de complicaciones tales como el hiphema o sangrado en cámara anterior, el desprendimiento coroideo y la hipotonia ocular post operatoria.

MIGS (cirugía del glaucoma por microincisión): una nueva rama de la cirugía que está revolucionando el tratamiento quirúrgico, ya que consigue tensiones razonablemente bajas, con el mínimo riesgo, ya las incisiones que se realizan son menores de 1mm. Entre ellas, la más frecuentemente realizada es la cirugía con válvula Xen, que es un dispositivo de colágeno que se introduce ab interno en cámara anterior, y produce una fístula entre la parte intraocular y el espacio subconjuntival.

Válvulas (Ahmed y Molteno): son reservorios externos que se indican en casos muy refractarios como glaucoma neovasculares. Es una técnica sencilla y útil, que proporciona una tensión estable en estos casos que por su complejidad o evolución, requieren un paso más que las técnicas convencionales.

  • Cirugía no perforante:

En esta técnica quirúrgica no se realiza una fístula, es decir, no hay solución de continuidad entre la parte interna y externa del ojo. Entre ellas dejamos una capa tisular (la respetamos) membrana de Descemet que permite el flujo a través de ella. La gran ventaja de esta técnica es la baja frecuencia de complicaciones intraoculares, tales como infecciones, hipotonia ocular, sangrados etc... Requiere una habilidad técnica mayor y el uso de antimetabolitos como la mitomicina C e implantes supracoroideos de colágeno (SK Gel, Esnoper...) para mantener un lago escleral correcto que mantenga la tensión intraocular baja.

Todas estas técnicas quirúrgicas se realizan en régimen ambulatorio.

La anestesia más frecuentemente utilizada es la peribulbar, para que el paciente no note nada durante la intervención, aunque en ocasiones (sobre todo con las técnicas MIGS) puede realizarse sólo con gotas. 

En la mayoría de los casos, es recomendable la realización de la cirugía de la catarata al mismo tiempo, lo que se conoce como cirugía combinada.

Preguntas frecuentes sobre el glaucoma

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